指南概述

• 鼓励参与临床试验
• 所有建议类别除非另有说明均为2A类

指南更新内容

诊断流程（VAG - 1）

• 新增戒烟咨询和痛苦评估
• 新增HIV测试建议
• 新增痛苦温度计和问题列表参考

辅助治疗（VAG - 3）

• 术后风险因素顶部路径修订

随访监测（VAG - 4）

• 治疗后3 - 4个月影像学检查修订
• 随访注意事项修订

局部复发（VAG - 5）

• 复发性治疗建议修订

病理原则（VAG - A）

• 一般原则和病理评估修订
• 新增参考文献

影像原则（VAG - B）

• 随访影像检查修订

放疗原则（VAG - C）

系统治疗（VAG - D）

• 新增伊匹木单抗+纳武利尤单抗
• 新增和修订脚注信息
• 参考文献更新

概述

• 发病率：占妇科肿瘤的1% - 2%，2025年美国预计有8070例新发病例，1950人死亡
• 病理类型：多数为鳞状细胞癌（SCC），其次为黑色素瘤；SCC多位于阴道后壁上部，80% - 90%的病例与HPV相关
• 危险因素：阴道损伤、慢性阴道炎、性行为、分娩创伤、肥胖、化学物质暴露、HPV感染、吸烟、多产、口服避孕药、早年性交、多个性伴侣、性传播疾病史、自身免疫性疾病、慢性免疫抑制等

诊断流程

• 多学科专业建议
• 排除非阴道原发癌
• 影像学评估
  • 盆腔MRI及阴道凝胶评估局部情况
  • FDG - PET/CT或胸部/腹部/盆腔CT评估转移情况
• 考虑HIV测试
• 参考痛苦评估

分期原则

• 临床分期：采用2009年国际妇产科联盟（FIGO）分期，基于体格检查、活检和影像学检查结果
• 分期定义：IA期肿瘤局限于阴道且≤2.0 cm；IB期肿瘤局限于阴道且>2.0 cm；IIA期肿瘤侵犯阴道壁但未达盆腔壁且≤2.0 cm；IIB期肿瘤侵犯阴道壁但未达盆腔壁且>2.0 cm；III期肿瘤累及盆腔侧壁和/或导致肾积水或无功能肾；IVA期肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜和/或超出真骨盆；IVB期有远处转移

初始治疗

浸润性（I - IVA期）疾病

• 早期阴道癌主要治疗方法是放疗和手术切除，多数采用放疗以保留器官
• I期：小病灶（<2cm且厚度≤5mm）可单用腔内近距离放疗；>2cm局限于阴道的病灶用外照射放疗联合腔内或组织间近距离放疗，可联合含铂化疗；也可选择手术切除，部分患者需评估淋巴结，切缘阴性且无需辅助放疗时考虑手术；有术后高危因素需辅助放疗、放化疗或近距离放疗
• II - IVA期：首选含铂放化疗联合近距离放疗，也可选择外照射放疗联合近距离放疗

手术原则

• 初始诊断：由妇科肿瘤专家评估，手术需能完整切除且切缘阴性，避免过度并发症和辅助放疗；EUA有助于确诊、取材和评估病情；考虑保留或移位卵巢；放置标志物确定病变范围
• 手术方式：微小病变可行上阴道切除术±子宫切除术；肉眼可见病变（<2 cm）可行根治性子宫切除术；近端病变累及阴道上2/3需评估盆腔淋巴结；远端病变累及阴道下1/3需评估腹股沟淋巴结；合适患者可考虑阴道重建；切除尿道、膀胱或直肠的病变首选放疗；小病变且切缘可能阴性可考虑阴道切除术；盆腔脏器清除术用于局部复发或持续性疾病或无法进行放疗的患者

辅助治疗

• 放疗原则参考
• 注意化疗利弊
• 阳性切缘个性化管理
• 部分患者可考虑再次切除

病理原则

一般原则

• 阴道癌占比低
• 主要由HPV感染引起
• 病变分级和分类
• 进展风险
• 其他罕见类型

病理评估

• 手术类型
• 肿瘤部位和大小
• 组织学类型
• HPV相关分级
• 组织学分级
• 脉管间隙浸润
• 前驱病变
• 手术切缘状态
• 确定原发部位
• 辅助检测
• 参考美国病理学家协会（CAP）协议检查切除标本；记录手术标本的病理评估结果，包括手术类型、肿瘤部位、大小、组织学类型、分级、淋巴血管间隙侵犯、前体病变、原发部位和手术切缘状态等

分子分析

• 推荐检测生物标志物，如PD - L1、MSI - H、TMB、NTRK融合、RET融合、HER2 IHC或FISH、p53 IHC等

生物标志物检测

HER2检测

• 多种实体瘤有HER2表达，宫颈癌HER2阳性率约2% - 6%
• DESTINY - PanTumor02试验评估德喜曲妥珠单抗，总体ORR为37.1%，宫颈癌患者确认ORR为50%，HER2 IHC3 + 队列ORR为75%
• 推荐对晚期、转移性或复发性阴道癌进行HER2 IHC检测（IHC结果不确定时可补充HER2 FISH检测）
• 德喜曲妥珠单抗用于HER2阳性肿瘤（IHC3 + 或2 +）的二线或后续治疗，证据类别2A

RET基因融合检测

• RET基因融合多见于甲状腺癌和NSCLC，<1%的其他实体瘤患者有此融合
• Libretto - 001试验评估塞尔帕替尼疗效，ORR为44%，中位缓解持续时间24.5个月
• FDA批准塞尔帕替尼用于有RET基因融合且经系统治疗进展或无满意替代方案的实体瘤患者
• 考虑用FDA批准的检测方法或CLIA认证实验室的有效检测进行综合分子分析预测罕见泛肿瘤靶向治疗
• NCCN专家组推荐塞尔帕替尼作为阴道癌特定情况下的生物标志物导向二线或后续治疗

HPV状态/p16检测

• 高p16表达与阴道原发癌长期生存相关，p16和Ki - 67表达用于肿瘤分级，p16表达作为HPV阳性标志物
• p16对各分期阴道癌有重要预后价值，p16阳性患者生存明显改善
• 多项系统评价强调HPV和p16阳性对阴道癌的积极预后价值
• NCCN专家组推荐通过p16 IHC、RNA原位杂交或DNA测序确定HPV状态

p53 IHC检测

• p53突变常见于老年女性HPV阴性恶性肿瘤，与死亡风险增加相关
• p53阳性与妇科癌症预后不良、复发和疾病特异性死亡率增加相关
• 推荐对HPV阴性癌症进行p53 IHC检测，NGS是可接受的替代方法

预后和预测生物标志物

• PD - L1：推荐对复发、进展或转移性疾病患者进行检测；FDA批准帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗用于PD - L1阳性（CPS≥1）的持续性、复发性或转移性宫颈癌患者，NCCN推荐该方案用于复发性或转移性阴道癌一线治疗；也推荐帕博利珠单抗用于PD - L1阳性阴道癌二线或后续治疗；纳武利尤单抗用于特定情况下的阴道癌二线或后续治疗
• 错配修复/微卫星不稳定（dMMR/MSI - H）：dMMR肿瘤具有独特遗传特征，KEYNOTE - 158试验显示帕博利珠单抗对MSI - H/dMMR非结直肠癌患者有益，推荐用于复发性或转移性阴道癌二线或后续治疗
• 肿瘤突变负荷（TMB）：TMB高与帕博利珠单抗治疗反应相关，推荐检测TMB，帕博利珠单抗用于TMB高（TMB - H，≥10 mut/Mb）且既往治疗进展无替代方案的患者二线或后续治疗
• NTRK基因融合：恩曲替尼、拉罗替尼、瑞波替尼等药物对NTRK基因融合实体瘤有效，NCCN推荐瑞波替尼用于特定情况下的阴道癌二线或后续治疗

影像原则

诊断流程

• 盆腔MRI和阴道凝胶
• FDG - PET/CT或胸部/腹部/盆腔CT
• 其他按需影像

随访

• FDG - PET/CT首选
• MRI和CT备选
• 按临床需求复查

放疗原则

一般原则

• 首选放疗保留器官
• 联合放化疗
• 控制总治疗时间
• 减少治疗延迟

外照射放疗/调强放疗（EBRT/IMRT）

• 模拟定位
• 剂量处方
• 靶区勾画
• 计划和治疗

近距离放疗

• 模拟定位
• 剂量处方
• 剂量限制
• 靶区勾画
• 计划和治疗

外照射追加剂量

再放疗

• IORT技术
• 其他再放疗技术

正常组织剂量限制

• 近距离放疗
• EBRT

脚注说明

阴道癌放射治疗原则

• 首选放疗
  • 保留器官优于手术
  • 治疗方式：盆腔同步放化疗（铂类为基础）联合近距离放疗或外照射放疗联合近距离放疗
  • 治疗时间：不超过 8 周，减少延迟和中断
• 放疗计划
  • 影像学检查：盆腔 MRI、FDG - PET/CT、胸部/腹部/盆腔 CT
  • 治疗技术：IMRT 减少毒性，鼓励 IGRT 自适应规划
  • 近距离放疗：适用于合适患者，降低死亡风险
    • 方式选择：根据残留肿瘤厚度
    • 剂量：个体化，阴道圆柱放疗和组织间放疗不同
  • 外照射放疗
    • 联合近距离放疗效果好
    • 减少急性和慢性毒性
    • 避免治疗时间延长
  • 再照射技术：IORT、腔内或组织间近距离放疗、SBRT、IMRT、质子治疗
  • 同步放化疗：提高 OS 和 DFS，适用于 II - IVA 期患者

正常组织考虑

• 急性影响：腹泻、膀胱刺激、疲劳，可药物和支持治疗
• 晚期并发症：膀胱、直肠、肠道、骨盆骨骼损伤
• 剂量考虑：全盆腔 EBRT 45 - 50 Gy，病灶 65 - 70 Gy，近距离放疗 70 - 80 Gy EQD2

系统治疗

• 新增伊匹木单抗+纳武利尤单抗
• 新增和修订脚注信息
• 参考文献更新

局部晚期阴道癌放化疗

• 含铂化疗（首选顺铂单药）同步放化疗是IB3、II、III和IVA期疾病的首选治疗
• 与单纯放疗相比，同步放化疗可降低30% - 50%死亡风险，长期随访证实含顺铂同步放化疗改善PFS和OS
• 顺铂是局部晚期宫颈癌首选放射增敏剂，卡铂用于不耐受顺铂患者；顺铂和卡铂不可用时，可选择卡培他滨/丝裂霉素静脉注射、吉西他滨和紫杉醇作为放射增敏剂，但这些药物有副作用，顺铂或卡铂更受青睐，选择时需考虑药物成本和毒性

复发性或转移性阴道癌系统治疗

一线系统治疗

• 首选方案：帕博利珠单抗联合化疗加或不加贝伐珠单抗，基于KEYNOTE - 826研究；含铂化疗（顺铂或卡铂）/紫杉醇加贝伐珠单抗，基于GOG 240试验；卡铂/紫杉醇，用于既往接受过顺铂治疗患者；卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗
• 其他推荐方案：顺铂、卡铂、紫杉醇单药姑息治疗；顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗、拓扑替康/紫杉醇、顺铂/拓扑替康

二线/后续系统治疗

• 首选免疫治疗：帕博利珠单抗用于化疗后疾病进展的PD - L1阳性（CPS ≥ 1）复发性或转移性宫颈癌，以及不可切除或转移性MSI - H/dMMR或TMB - H实体瘤
• 其他推荐化疗药物：贝伐珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、培美曲塞、拓扑替康、长春瑞滨；替索单抗维汀用于复发或转移性阴道癌的二线或后续治疗；西米普利单抗作为二线/后续治疗方案之一

阴道癌生物标志物导向二线/后续治疗

• 特定情况下有用的生物标志物导向治疗
  • PD - L1 阳性肿瘤：纳武利尤单抗（Nivolumab）
  • HER2 阳性肿瘤：曲妥珠单抗德鲁替康（Trastuzumab Deruxtecan）
  • RET 基因融合肿瘤：塞尔帕替尼（Selpercatinib）
  • NTRK 基因融合肿瘤：TRK 抑制剂（拉罗替尼、恩曲替尼、瑞波替尼）

药物反应

• 常见药物：卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素、紫杉醇
• 反应类型：轻度输注反应、严重过敏反应
• 处理：严重反应需评估，轻度反应可脱敏治疗

随访监测

• 定期细胞学检测
• 活检证实复发
• 患者教育
  • 复发症状
  • 生活方式
  • 性健康
  • 戒烟
  • 营养咨询
• 额外检测和治疗参考

随访方案

• 同意SGO的治疗后监测建议，依据复发风险和个人偏好确定
• 前2年每3 - 6个月进行病史和体格检查，之后3 - 5年每6 - 12个月检查，然后每年检查
• 放化疗结束约3 - 4个月进行早期影像学检查评估反应，有复发可疑症状或体征时进一步检查，活检确诊后再制定治疗计划
• 可考虑每年进行宫颈/阴道细胞学检查及HPV检测，不建议对监测发现的低级鳞状上皮内病变进行检查，建议患者随访

其他检查

• 其他检查根据临床指征选择，如每半年进行血常规、血尿素氮和血清肌酐测定
• 有持续或复发性疾病患者根据临床情况进行额外影像学检查、活检等，考虑进行综合分子分析选择系统治疗，无法组织活检时考虑血浆循环肿瘤DNA检测
• 对患者进行复发症状教育，提供健康生活方式咨询，鼓励戒烟

复发治疗

局部区域复发

• 未接受过放疗或复发在放疗野之外，采用肿瘤导向外照射放疗和/或近距离放疗，或外照射放疗联合含铂化疗和/或近距离放疗；近期完成初始放化疗后复发，考虑其他系统治疗或最佳支持治疗
• 仅接受过腔内近距离放疗，个体化外照射放疗联合或不联合系统治疗和/或组织间近距离放疗，可考虑同期手术，需切缘阴性且无严重并发症
• 盆腔中心复发病例，评估盆腔脏器切除术联合或不联合术中放疗；仔细选择的患者可考虑再放疗或局部切除
• 非中心复发，治疗选择包括系统治疗、切除联合或不联合术中放疗、再放疗、最佳支持治疗或参加临床试验；二线确定性治疗后复发预后差，可采用系统治疗、最佳支持治疗或参加临床试验

ⅣB期或复发性远处转移性疾病

• 局限性疾病：可选择系统治疗，考虑综合分子分析选择系统治疗，也可考虑对原发病灶进行放化疗联合或不联合近距离放疗，对转移灶进行手术、个体化外照射放疗或其他局部消融治疗
• 播散性疾病：考虑综合分子分析选择系统治疗，推荐系统治疗联合或不联合姑息放疗和最佳支持治疗；寡转移患者可从积极局部治疗获益；盆腔复发部位放疗后难以局部控制疼痛和并发症，短程放疗可缓解骨转移、疼痛性主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结肿大症状；多数远处转移患者选择临床试验、化疗或最佳支持治疗

妇科癌症 survivorship

• 治疗毒性：手术、化疗、激素治疗、放疗、免疫治疗的急慢性毒性
• 后续护理：综合医疗护理、评估长期影响、关注性健康和心理社会影响
• 支持性护理计划：SGO 模板总结治疗和随访建议

妇科肿瘤生存原则

• 身体影响：治疗包括手术、化疗、激素治疗、放疗和/或免疫治疗，可导致急慢性毒性；手术可能导致粘连、肠梗阻、泌尿或胃肠道并发症、盆底功能障碍和淋巴水肿等；化疗可能导致神经毒性、心脏毒性、血液系统癌症和认知功能障碍等；长期雌激素缺乏可导致潮热、阴道干燥和骨丢失等；放疗可能导致长期并发症和继发癌症；免疫治疗的长期影响未知
• 心理社会影响：癌症后可能出现心理、财务和人际关系等方面的影响
• 临床方法：所有妇科癌症幸存者应接受定期医疗护理，评估晚期和长期影响，记录病史、进行体格检查和必要的检查；推荐使用阴道扩张器和保湿剂，有症状时可考虑局部阴道雌激素；治疗相关绝经可考虑激素治疗；与所有参与治疗的临床医生沟通协调，为幸存者提供治疗总结和随访建议
• 额外指导：参考NCCN痛苦管理指南、戒烟指南和生存指南

最佳支持性护理（BSC）

• 难治性全身性癌症：综合协调方法，包括临终关怀、疼痛咨询、情感和精神支持

总结

• 阴道癌特点：老年多见，常见症状为出血、分泌物、尿潴留
• 诊断方法：盆腔检查
• 治疗推荐：早期 RT 或手术，晚期 EBRT、EBRT 联合近距离放疗、CCRT 联合近距离放疗
• 预防措施：HPV 疫苗接种、定期妇科检查、细胞学和宫颈造影检查